名字 日期 of Birth 月 月1月2月3月4月五月小君7月8月9月10月11月12月 一天 一天12345678910111213141516171819202122232425262728293031 一年 一年1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Street Address 城市 pg电子游戏试玩 邮政编码 手机 Student Id (no dashes) 电子邮件 Pilot Certificate Number 毕业 日期 月 月1月2月3月4月五月小君7月8月9月10月11月12月 一天 一天12345678910111213141516171819202122232425262728293031 一年 一年1944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034 Are you a transferred student from another University 是的 No How would you like to receive your certificate 在 ................... (Main Office) Mail to address mentioned above Mail to address indicated below Applicant's VerificationBy signing this form, I verify that I am requesting this information for myself and for the purpose of meeting the requirements of FAR 61.160. 全名 日期 月 月1月2月3月4月五月小君7月8月9月10月11月12月 一天 一天12345678910111213141516171819202122232425262728293031 一年 Leave this field blank